我為群眾辦實事·调解指南
1.填表人在调處中的职位地方：申請人□、被申請人□、第三人□2.填表人身份：出借人□、告貸人□、担保人□、其他□
3.當事报酬小我的填写本項從事的行業：做生意□、務农□、职工□、公事員□、其他□
當事人的收入環境（月）：1000 元—3000 元□、3000 元—5000元□、5000 元—10000 元□、10000 元以上□、其他□
4.當事报酬法人的填写本項行業類型：纺織打扮□、五金機器□、鞋業鞋材□、體育用品□、食物饮料□、電子信息□、土木修建□、水產海產□、交通運输□、辦事商業□、其他□
5.出借人與告貸人之間的瓜葛：朋侪□、親戚□、同事□、其他□
6.出借人與担保人之間的瓜葛：朋侪□、親戚□、同事□、 其他□
7.告貸人與告貸人之間的瓜葛：朋侪□、親戚□、同事□、 其他□
8.担保人與告貸人之間的瓜葛：朋侪□、親戚□、同事□、其他□
9.當事人之間是不是存在其他經濟来往：是□ 民間假貸□、交易瓜葛□、其他□ 、否□
2、統领問題
1.有没有商定合同實行地：
2.有没有协定統领商定条目：有□、無□
3.是不是商定仲裁：有□、無□
3、合同订立問題
1.两邊是不是签定告貸合同：是□、否□
2.两邊签定告貸合同的方法：书面□、口頭□、電子数据□、其他□
4.被告告貸的用處：糊口需求□、出產谋划必要□、其他□
4、合同實行問題
1.告貸金额：
2.是不是商定告貸利錢：有□ 书面□、口頭□ 無□
3.是不是商定告貸刻日：有□ 书面□、口頭□無□
4.告貸出借方法：現金交付□、银行转账□、其他金錢结转□
5.金錢出借颠末：（什麼時候、何地、何人交付、何人接管、何人在場）
6.被申請人是不是出具@借%DR156%单或收%hZ84f%据@或确認书：有□ 借单□、收条□、欠条□、其他□、無□
7.是幸運飛艇,不是存魔龍傳奇選台，在担保：有□包管担保□、权力質押□、財富典質□、無□
8.是不是商定包管刻日：有□ 無□
9.是不是商定包管方法：有□連带责任包管□、一般包管□無□
10.典質担保方法：動產典質□、不動產典質□、浮動典質□
11.是不是打點典質挂號手续：有□、無□
12.是不是同時商定包管担保和典質担保：有□、無□
13.包管和典質共存時是不是商定受偿次序：有□ 無 □
14.是不是為最高额典質或最高额包管：核輻射水質檢測儀,是□、否□
15.最高额典質或最高额包管項下是不是另有其他债权：是□ 否□
16.告貸後是不是了偿本金：有□ 尚欠本金数额： 無□
17.告貸後是不是了偿利錢：有□ 尚欠利錢数额：無□
18.告貸人向出借人付出利錢的方法：現金交付□、银行转账□、其他□
5、违约责任
1.是不是商定過期還款利錢、违约金：有□书面□、口頭□、無□
2.是不是商定诉讼（仲裁）费、状師费等出借报酬實現债权 而發生的用度由告貸人承當：是□ 、书面□、口頭□、否□
3.申請人是不是有主意配頭责任：有□、無□
4.配頭一方是不是在合同上具名：有□、無□
5.請求配頭承當责任的類型：担保责任□、配合還款责任□
6.被申請人婚姻瓜葛有没有變革：有□、無□
7.申請人申請前是不是有追讨：有□、@德%V妹妹78%律%V妹妹78%風@追讨□、书面追讨□、其他□ 、無□
8.申請人什麼時候起頭没法接洽被申請人：
■ 您認為本表中有漏掉的首要項目：
■ 請您细心查對後签章！
本人（代辦署理人）签章：
年 月 日
来历 / 掇刀區人民法院
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